제4기(2017년도) 한성 노벨 영∙수재 장학생 지원자 지원서류 표지

□ 지원자 기본 사항
성 명		생년월일	년 월 일		성 별	남 여
소속 고등학교	고등학교 1학년 재학 중
진학희망대학	대학교 학부(과)		전 화 번 호	( )
노벨상도전분야			e-mail 주소	@

■ 지원 서류 내용

1. 지원 서류

❏ 1. 지원서류 표지 1부

❏ 2. 한성 노벨 영∙수재 장학생 지원표 및 지원서 각 1부

❏ 3. 지원자 서약서

❏ 4. 개인정보 수집∙이용 동의서 1부

❏ 5. 노벨상 도전 계획서 1부

❏ 6. 한성 노벨 영∙수재 장학생 담임교사 소견서 1부

❏ 7. 한성 노벨 영∙수재 장학생 교과교사 소견서 1부

❏ 8. 교과 활동 실적서 1부

2. 증명서류

❏  9. 학교생활기록부 1부(1,2 학기 성적이 기재된 것으로 원본대조 필)

❏ 10. 성적표 사본 1부(생활기록부에 2학기 성적이 없는 경우 학교장 확인필 후 제출)

❏ 11. 어학능력증명서 사본

❏ 12. 교과 활동 증명서류 및 확인서

❏ 13. 기타 증명서류

사진 부착

3.5 cm × 4.5 cm

지 원 표

계 열 구 분

*기재하지 마시오.

성명

홍 길 동

*기재하지 마시오.

(재)한성손재한장학회

*성명 기재 글자크기는 반드시 48포인트로 작성할 것

접수번호

※ 기재하지 마시오.

한성 노벨 영∙수재 장학생 지원서

사진 첨부 3.5 cm × 4.5 cm			성 명		(한글) (한자)
					(영문) *여권 기재 영문명을 기입하십시오.
			생 년 월 일		년 월 일 [음]( ) [양]( )					성별	남 여
			소 속		고등학교 명 : 고등학교( 1 )학년 재학 졸업 예정일 : 년 월 일
			주 소		우)
※ 반드시 선택 하시오.			전 화 번 호		( )			M.P	*본인 무폰인 경우 어머니 폰번호 기재
지원 분야*	( )자연계열		e-mail		@
			SNS주소
	( )인문계열
			취미			특기				관심사

※ 지원분야 기재요령: 이∙공계 지원자는 자연계열에 표시하고, 인문∙사회계열 지원자는 인문계열에 표시합니다.

부모 및 보호자	관계	성명	연령	직장 ․ 직위	주소	연락처(M.P)

기타 가족	관계	성명	연령	학교/직장	전공분야
	과학관련 분야 멘토

학력	구분	학교명	소재지(시∙도)	졸업년도		비 고
	초등학교			년 월 일 졸업
	중학교			년 월 일 졸업
	고등학교			년 월 일 입학
	희망대학			희망학과

어학능력 (획득점수) (취득일자)	영어	중국어	일본어	기타 언어	비 고
				(언어명/점수)

자격증	자격증명	취득일시	발급기관

지원자 서약서

1. 한성 노벨 영∙수재 장학생 의무준수 및 자격상실에 관한 서약

본인은 선발공고 상 지원자격에 부합하며, 향후 장학생으로 선발될 경우 재단이 정한 장학생 의무사항을 충실히

이행할 것이며, 불이행 또는 미준수 시에는 모든 불이익을 감수함을 서약합니다.  특히 본인의 장학증서 수여식과

여름캠프에 재단이 인정하는 정당한 사유 없이 불참하거나 중도 퇴소하여 장학생 자격이 상실되어도 이의가 없으며

즉시 기 수령한 장학금과 물품을 반환하겠습니다. 또한, 대학 진학은 물론 대학 졸업 이후에도 재단이 인적 및 진로

(취업, 진학 등) 등에 관한 사항을 조사함에 있어 적극 협조할 것이며, 항시 연락이 가능하도록 하겠습니다.

2. 의대(치대, 한의대 포함) 진학 결정시 장학금 반환에 관한 서약

본인은 과학자로서의 진로 및 비전을 스스로 설계하여 노벨상 도전 계획에 따라 노력할 것을 서약하며, 향후 대학 진학 시 의과대학(치대, 한의대 포함)으로 진학을 결정하는 경우 그 동안 한성장학생으로서 수령한 장학금과 물품 일체를 지체 없이 재단으로 반환할 것을 서약합니다.

3. 이중지원방지 및 장학금 반환 서약

본인은 귀 재단으로부터 한성장학금을 지원 받는 동안 타 장학금을 이중지원 받은 경우 기 수령한 한성 장학금을          반환할 것을 서약합니다.

4. 장학금 지원 중지에 관한 서약

본인은 한성장학생으로 선정된 이후 장학생으로서의 품위를 훼손하였거나, 개인 사정이나 질병 등으로 학업을 중단하였거나, 혹은 학업성적이 현저하게 하락하여 학교로부터 성적부진을 경고 받았을 경우, 귀 재단이 장학금 지급을 중단하여도 이의 없음을 서약합니다.

5. 허위사실 기재 등에 관한 서약

본인은 모든 지원 서류에 허위사실을 기재하였거나 대리 작성 등 부적절한 사실이 발견되는 경우, 귀 장학회가 불합격, 장학생 선정 취소 등의 조치를 취하더라도 이의 없음을 서약합니다.

본인은 재단법인 한성손재한장학회의 장학생 선발규정에 따른 장학생이 되기 위해 관계서류를 갖추어 지원합니다.

20   년     월     일

학 교 명

지 원 자               (인)

보 호 자               (인)

학 교 장               (인)

재단법인 한성손재한장학회 사무국

개인정보 수집∙이용 동의서

○ 개인정보 수집 이용 목적: 2017년도 한성 노벨 영∙수재 장학생 선발

○ 수집하는 개인정보의 항목: 이름∙주민번호∙연락처∙보호자 성명 및 연락처∙학교생활기록부 등

장학생 선발을 위한 제출서류

○ 개인정보 보유 및 이용 기간: 2017년도 한성 노벨 영∙수재 장학생 선발까지

(단, 재단의 한성 노벨 영∙수재 장학생으로 선정 시, 장학금 지급 및 장학생 관리를 위해 영구 보관함)

○ 제3자 제공: 재단에서 수집한 정보는 장학생 선발 심사를 위해 심사위원에게 제공합니다.

- 정보 제공 범위: 재단에서 수집한 개인정보 항목 일체

- 정보 제공 목적: 장학생 선발 심사

- 정보 보유 및 이용 기간: 장학생 선발까지

○ 개인정보 수집 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있습니다.

다만, 이 경우에는 한성 노벨 영∙수재 장학생 지원이 불가능합니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

20    년       월       일

지원자                   ( 인 )

보호자                   ( 인 )

재단법인 한성손재한장학회 사무국

노벨상 도전 계획서

			접수번호

□ 지원자 기본 사항
성 명		생년월일	년 월 일	성 별	남 여

□  작성 시 유의사항

1. 노벨상 도전 계획서는 장학생 선발과정에서 주요 자료로 활용되므로 서식에서 요구하는 모든 사항에 대해 사실에 기초하여 본인이 직접 작성하여야 합니다.

2. 내용 작성 시, 글씨체는 굴림체로, 글씨 크기는 소제목 12 point, 본문 내용 10 point로, 줄 간격은 160%로 작성해 주십시오.

□  서약서

본인은 노벨상 도전 계획서를 사실에 입각하여 작성하였으며, 허위 사실 기재나 대리 작성 등 부적절한 사실이 발견될 경우 선발 취소 됨을 감수하겠습니다.

본인은 다음의 도전 계획서를 사실에 입각하여 작성함을 서약합니다.

20    년    월     일        지원자                자필 서명___________________

재단법인 한성손재한장학회 사무국

1. 한성 노벨 영∙수재 장학생 지원 동기, 적합성

○ 지원자가 한성 노벨 영∙수재 장학생 선발에 지원하게 된 동기와 자신이 장학생으로 적합하다고 생각하는 이유에 대해 기술해 주십시오. (1000자 이내)

2. 학업 이외의 일로서 지원자를 성장하게 한 특별한 경험 및 활동

○ 지원자가 성숙한 삶을 살아가도록 이끌어 준, 학업 외의 특별한 경험이나 활동을 일화를 들어 자세하게 기술해 주십시오. (1000자 이내)

3. 장래 과학자로서의 진로 및 비전과 노벨상 도전 계획

○ ‘(재)한성손재한장학회’는 장차 인류에 기여할 훌륭한 과학자 양성을 위해 설립된 재단입니다. 지원자가 희망하는 진로와 꿈으로 노벨상 수상을 하기위하여 본인이 갖추어야 할 자질과 소양은 무엇인지, 그리고 이를 위해 어떠한 노력을 할 계획인지 자세히 기술해 주십시오. (1000자 이내)

한성 노벨 영∙수재 장학생 담임교사 소견서

			접수번호

□ 지원자 기본 사항
성 명		생년월일	년 월 일	성 별	남 여

□ 담임교사 기본 사항
성 명		생년월일		년 월 일		성 별	남 여
소속 고등학교		교과			교원경력	년 월
전 화 번 호	( )		e-mail 주소		@

□ 소견서 작성 시 유의사항

1. 소견서는 담임교사께서 직접 작성해야 합니다.

2. 본 소견서가 장학생을 선발하는데 주요 자료로 활용될 수 있도록 신중하게 작성해 주십시오.

3. 소견서 작성 시, 객관적 사실에 근거하여 가능한 구체적으로 기술하여 주십시오.

4. 작성 후 반드시 날인, 밀봉하여 기술내용에 대해서 지원자 및 제3자에게 절대로 비밀을 유지해 주십시오.

5. 밀봉한 소견서는 다른 지원서류들과 함께 장학회 사무국에 제출하도록 하여 주십시오.

6. 소견서를 작성하신 담임교사께서는 재단이 선발 심사과정에서 소견서 내용 확인을 요청할 경우 적극적으로 협조해 주시기 바랍니다.

7. 내용 작성시, 글씨체는 굴림체로, 글씨 크기는 소제목 12 point, 본문내용 10 point로, 줄 간격은 160%로 작성해 주십시오.

□ 서약서

본인은 이 소견서를 사실에 입각하여 작성하였으며, 허위 사실 기재나 대리 작성 등 부적절한 사실이 발견될 경우 지원자의 선발  취소 및 향후 본교의 지원 자격에 제한을 받는 등 불이익을 감수하겠습니다.

본인은 다음의 소견서를 사실에 입각하여 작성함을 서약합니다.

20   년    월     일        담임교사               자필 서명_________________

재단법인 한성손재한장학회 사무국

1. 귀하가 약    년 동안의 교육 경험에 비추어 볼 때, 지원자의 타 학생들에 대한 상대적인 위치를 아래 표에 ✔표 해 주십시오.

구분	항 목	상위 5%	상위 10%	상위 25%	상위 50%	상위 75%	판단불가
영재성	① 학업성취역량
	② 학문적 열정
	③ 창의적 역량
인성	④ 바른 품성
	⑤ 나눔과 배려
	⑥ 글로벌 리더십

2. 귀하께서 지원자를 본 장학회의 장학생으로 추천하는 이유 혹은 우수한 학생이라고 평가하는 이유를 위의 평가항목들과     연계하여 구체적인 사례를 들어 기술해 주십시오.(1000자 이내)

한성 노벨 영∙수재 장학생 교과교사 소견서

			접수번호

□ 지원자 기본 사항
성 명		생년월일	년 월 일	성 별	남 여

□ 교과교사 기본 사항
성 명		생년월일		년 월 일		성 별	남 여
소속 고등학교		교과			교원경력	년 월
전 화 번 호	( )		e-mail 주소		@

□  소견서 작성 시 유의사항

1. 소견서는 교과교사께서 직접 작성해야 합니다.

2. 지원자의 지원분야가 자연계열인 경우는 수학, 과학 영역 교과 선생님께서, 인문계열인 경우는 인문사회 영역 교과 선생님께서

추천서를 작성하셔야 합니다.

3. 소견서는 본 재단의 장학생을 선발하는데 주요 자료로 활용될 수 있도록 신중하게 작성해 주십시오.

4. 소견서 작성 시, 객관적 사실에 근거하여 가능한 구체적으로 기술하여 주십시오.

5. 작성 후 반드시 날인, 밀봉하여 기술 내용에 대해서 지원자 및 제3자에게 절대로 비밀을 유지해 주십시오.

6. 밀봉한 소견서는 다른 지원서류들과 함께 장학회 사무국에 제출하도록 하여 주십시오.

7. 소견서를 작성하신 교과교사께서는 재단이 선발 심사과정에서 소견서 내용 확인을 요청할 경우 적극적으로 협조해 주시기 바랍니다.

8. 내용 작성시, 글씨체는 굴림체로, 글씨크기는 소제목 12 point, 본문 내용 10 point로, 줄 간격은 160%로 작성해 주십시오.

□  서약서

본인은 이 소견서를 사실에 입각하여 작성하였으며, 허위 사실 기재나 대리 작성 등 부적절한 사실이 발견될 경우, 지원자의 선발 취소 및 향후 본교의 지원 자격에 제한을 받는 등 불이익을 감수하겠습니다.

본인은 다음의 소견서를 사실에 입각하여 작성함을 서약합니다.

20    년    월     일    교과교사              자필 서명_________________

재단법인 한성손재한장학회 사무국

1. 귀하가 약    년 동안의 교육 경험에 비추어 볼 때, 타 학생들에 대한 지원자의 상대적인 위치를 아래 표에 ✔표 해 주십시오.

	항 목	상위 5%	상위 10%	상위 25%	상위 50%	상위 75%	판단불가
영재성	① 학업성취역량
	② (수학∙과학∙인문사회 영역)탐구역량*
	③ 창의성/독창성
인성	④ 성실성
	⑤ 협력 및 협동심
	⑥ 글로벌 리더십

* 수학(   ), 과학(   ), 인문사회(   ) 영역 중 택일하여 해당분야에 O 표를 해주시기기 바랍니다.

단, 자연계열의 경우 수학 또는 과학 분야 중 하나를 반드시 표시하여 주십시오.

2. 귀하께서 지원자를 추천하는 이유 혹은 우수한 학생이라고 평가하는 이유를 위의 평가항목들과 연계하여 구체적인 사례를 들어 기술해 주십시오. (1000자 이내)

3. 지원자가 향후, 노벨상에 도전할 정도의 성장 가능성이 있는지에 대해 근거를 들어서 기술해 주십시오. (500자 이내)

교과 활동 실적서

			접수번호

□ 지원자 기본 사항
성 명		생년월일	년 월 일	성 별	남 여

□  작성 시 유의사항

1. 교과 활동 실적서는 장학생 선발과정에서 주요 자료로 활용되므로 서식에서 요구하는 모든 사항에 대해 사실에 기초하여 작성하여야

합니다.

2. 내용 작성 시, 글씨체는 굴림체로, 글씨 크기는 소제목 12 point, 본문 내용 10 point로, 줄 간격은 160%로 작성해 주십시오.

□  실적 증빙자료 작성 및 제출 요령

1. 교과 활동 실적은 본 서식에서 제시하고 있는 칸 수 이내에서 중요도 순으로 기재해 주십시오.

2. 교과 활동 실적의 증빙자료는 반드시 중학교 이상의 자료만 제출해 주십시오.

3. 논문: 수록된 학술지 표지 및 목차(해당부분) 사본, 수록 논문 사본 순으로 제출해 주십시오.

(본인의 컴퓨터에서 출력된 사본은 인정 안 됨, 반드시 공식적으로 발간된 것만 인정)

4. 수상: 상장 사본, 수상관련 증빙내역(대회 공고문, 대회 제출 조사자료, 발표자료 등) 순으로 제출해 주십시오.

(※수여기관 또는 학교장의 원본대조 필 제출)

5. 기타 교과 활동 실적도 증빙자료를 제출해야 합니다. 다만 실적의 성격상 증빙 자료가 없는 경우는 사유를 기재해 주십시오.

□  서약서

본인은 교과 활동 실적서를 사실에 입각하여 작성하였으며, 허위 사실 기재나 대리 작성 등 부적절한 사실이 발견될 경우 선발 취소 및 향후 본교의 지원 자격에 제한을 받는 등 불이익을 감수하겠습니다.

본인은 다음의 실적서를 사실에 입각하여 작성함을 서약합니다.

20    년    월     일        지원자                자필 서명__________________

재단법인 한성손재한장학회 사무국

1. 교과 활동 전체 실적

전체 실적 유형	논문	수상	기타	실적 분야	수학	물리	화학	생물	천문 (지구)	정보	융합
					건	건	건	건	건	건	건
	건	건	건

2. 논문(논문의 중요도 순으로 제목, 저자, 학술지명, Vol.(No.), 주관기관, 국내외 구분 등을 기술)

연번	상세 내용	구분
논문1		국외 국내
논문2		국외 국내

3. 수상(수상의 중요도 순으로 대회명, 수상명, 참가자, 수상연월일, 주관기관, 그리고 국내외 구분 등을 기술)

연번	상세 내용	구분
수상1		국외 국내
수상2		국외 국내
수상3		국외 국내
수상4		국외 국내
수상5		국외 국내

4. 기타 교과 활동 실적(실적의 중요도 순으로 활동명, 상세 내용, 관련기관, 그리고 국내외 구분 등을 기술)

연번	상세 내용	비고
1		국외 국내
2		국외 국내
3		국외 국내
4		국외 국내
5		국외 국내

5. 본인의 실적 중 가장 의미 있다고 생각하는 실적을 하나 정하여 그 이유와 진행과정에 대해 기술해 주십시오. 단, 실적이 없는 경우 자신의 장점이나 남과 다른 점, 자신만의 특별한 경험 등을 기술해 주십시오. (1000자 이내)