특례 귀국자 편입학(재취학) 신청서
지 원 자 ⌢ 학 생 ⌣	성명		성별		생년월일
주소		전화번호
국내 최종 학력	년 월 일까지 ( )학교 ( )학년 (재학․수료․졸업)
국외 학력	국 명	학교명	재 학 기 간	재학 학년	국 내 해당학년	정규 학교 여부
		년 월 일 ～ 년 월 일 ( 년 개월간)	( )학년 (재학․수료)	(초․중․고교) ( )학년
		년 월 일 ～ 년 월 일 ( 년 개월간)	( )학년 (재학․수료)	(초․중․고교) ( )학년
		년 월 일 ～ 년 월 일 ( 년 개월간)	( )학년 (재학․수료)	(중 ․ 고교) ( )학년
		년 월 일 ～ 년 월 일 ( 년 개월간)	( )학년 (재학․수료)	(중 ․ 고교) ( )학년
		년 월 일 ～ 년 월 일 ( 년 개월간)	( )학년 (재학․수료)	(중 ․ 고교) ( )학년
관계	성 명	거주국가명	재외국민등록 기간	실제체류기간	직업	국외근무처
본인			- ( 년 개월 일)	- ( 년 개월 일)
부			- ( 년 개월 일)	- ( 년 개월 일)
모			- ( 년 개월 일)	- ( 년 개월 일)
출입국 년월일	지원자	출 국	년 월 일	보호자	출 국	년 월 일
입 국	년 월 일	입 국	년 월 일
상기와 같이 귀국하여 편입학하고자 하오니 제 ( )학년에 배정하여 주시기 바랍니다.
단, 위의 기재 사항이 사실과 다를 경우 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.
년 월 일
지원자 인
보호자 인
중산고등학교장 귀하
위와 같이 편입학(재취학)과 관련하여 개인정보를 수집하고자 합니다.	보호자: (인)