<비대면 접수용>

2022학년도 대학수학능력시험 9월 모의평가 응시 신청서(졸업생)

□ 응시 신청 내역

※ 백신 우선 접종을 희망할 경우 주민등록번호 13자리를 모두 작성해야 하며,
우선 접종을 희망하지 않을 경우 주민등록번호 뒷자리는 작성하지 말 것

구 분		기재내용		비고
응시 신청자	성 명			비대면 접수
	주민등록번호	□□□□□□-□□□□□□□
	연 락 처	(자 택)
		(휴대폰)
		(E-mail)
	졸업연도 및 3학년때 담임 성함	(졸업연도)	(성함)
응시 방법	응시 유형 선택	■시험실 응시 □온라인 응시
응시 신청 영역	국어 영역	□ 응시함 □ 응시안함
	수학 영역	□ 응시함 □ 응시안함
	영어 영역	□ 응시함 □ 응시안함
	한국사 영역(필수)	■ 응시함
	탐구 영역	□ 응시함 (□사회□과학□직업)		※응시영역 표기 요망
		□ 응시안함
	제2외국어/한문 영역	□ 응시함 □ 응시안함

2021년   월    일

「개인정보 보호법」에 의거 개인정보 제공에 동의하고, 위와 같이 응시하고자 합니다.
아울러「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제33조의4, 같은법 시행령 제32조의3 등에 의거 코로나-19 백신 접종을 위하여 귀하의 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처)가 질병관리청에 제공됨을 알려드립니다.

※ 한국사 영역에 응시하지 않으면 성적 전체가 무효 처리됨.

응시 신청자 :             (인)

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2022학년도 대학수학능력시험 9월 모의평가 수험표
응시 신청자	성명	생년월일	원서접수처	비대면 접수
		. .
응시수수료 수납액	일만이천원정 (￦12,000)
2022학년도 대학수학능력시험 9월 모의평가에 응시 신청하였음을 확인함. 2021년 월 일 응시 신청 접수처 확인 (인)